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Protection Sociale

Parution de la circulaire sur le 100 % santé contrat responsable

L’instruction n°2019/116 de la Direction de la Sécurité sociale précisent les dispositions que doivent respecter les contrats complémentaires en santé pour bénéficier des aides fiscales et sociales attachées aux contrats responsables à la suite de la réforme du reste à charge zéro(article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 et décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019).

Prise en charge du panier de soins 100 % santé

Les garanties des contrats responsables couvrent à titre obligatoire l’intégralité des frais d’acquisition des prestations et équipements du panier de soins à prise en charge renforcée dit 100 % santé. Ce panier est dit

·      De classe A en optique

·      De classe I en audiologie

En optique médicale, la prise en charge s’effectue dans la limite des prix limites de vente des montures et des verres de classe A fixés par la liste des produits et prestations (LPP) mentionnée à l’article L. 165-1 du Code de la Sécurité sociale.

La prestation d’appairage pour des verres de classe A d’indice de réfraction différents ainsi que le supplément pour les verres avec filtre de classe A sont intégralement pris en charge dans la limite du prix limite de vente, déduction faite de la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire

L’offre 100 % santé de classe A correspond à 17 modèles de montures en 2 coloris différents pour adultes et 10 montures différentes pour enfants en 2 coloris également d’un prix inférieur ou égal à 30 € (prix limite de vente). Le montant total va 95 € à 265 € pour un équipement 100 % Santé unifocal ou allant de 180 € à 370 € pour un équipement 100 % Santé de verres progressifs.

En audiologie, la prise en charge s’effectue dans la limite des prix limites de vente des aides auditives de classe I fixés par la LPP. Le prix de l’appareil auditif de classe I doit décroître jusqu’à un prix maximal de 950 € à partir du 1er janvier 2021, avec un reste à charge nul pour le patient affilié à une assurance maladie complémentaire responsable.

Pour les soins prothétiques dentaires à prise en charge renforcée, le remboursement s’effectue dans la limite des honoraires limites de facturation fixés par la convention nationale signée entre les chirurgiens-dentistes et l’assurance maladie.

Prise en charge encadré pour équipements autres que 100% santé 

En optique, la prise en charge s’effectue dans la limite des planchers et plafonds fixés par arrêtés pour les équipements et montures de classe B (hors 100 % santé).

Ces planchers et plafonds s’appliquent également lorsque l’assuré opte pour un équipement composé d’une monture appartenant à la classe A et de verres appartenant à la classe B, et réciproquement. Dans ce cas, le plafond appliqué à l’ensemble de l’équipement est le plafond d’un équipement de classe B, dans la limite des prix limites de vente.

Si le contrat alloue spécifiquement, au sein des garanties optique, des forfaits dédiés à une composante de l’équipement (verres ou monture), alors la prise en charge de chacune des composantes s’effectue dans la limite de ces garanties.

Lorsque l’assuré fait un achat dissocié des composantes de son équipement, le montant de prise en charge des différents éléments achetés du même équipement se cumule jusqu’à saturation du plafond qui s’applique.

Dans tous les cas, les plafonds intègrent la couverture de la monture qui est limitée à 100 euros au sein du remboursement de l’équipement global. Ils n’incluent pas les tarifs de responsabilité de la prestation d’appairage facturée pour des verres de classe A d’indice de réfraction différents, du supplément pour les verres avec filtre et de la prestation d’adaptation de l’ordonnance médicale de verre correcteur réalisée par l’opticien.

Les planchers et les plafonds incluent systématiquement l’intégralité de la participation de l’assuré (ticket modérateur) et la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire. 

Pour les aides auditives de classe II (hors 100 % santé), si le contrat propose une couverture des frais exposés par l’assuré en sus des tarifs de responsabilité pour l’acquisition d’une aide auditive de classe II soumise au remboursement, alors le contrat doit respecter un plafond de prise en charge de 1 700 euros par aide auditive.

Le plafond inclut systématiquement la prise en charge du ticket modérateur ainsi que la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire. 

Le plafond n’inclut pas les prestations annexes à l’aide auditive telles que le ticket modérateur des consommables, des piles ou des accessoires.

Périodicité de renouvellement des équipements d’optique médicale et des aides auditives 

En optique, sauf exceptions (cas d’évolution de la vue), la prise en charge est limitée à un équipement composé de deux verres et d’une monture :

·      Par période de deux ans pour les assurés âgés de 16 ans et plus

·      Par période d’un an pour les assurés de moins de 16 ans

·      Par période de six mois pour les enfants jusqu’à 6 ans en cas d’une mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur

Ces dispositions s’appliquent à compter du 1er janvier 2020, en tenant compte des éventuelles prises en charge antérieurement effectuées au cours des périodes susmentionnées.

En audiologie, les garanties des contrats ne doivent prévoir qu’une prise en charge tous les 4 ans. L’acquisition s’entend comme la date de facturation de l’aide auditive par l’assuré. Le délai court séparément pour chacun des équipements correspondant à chaque oreille.  Ces dispositions s’appliquent à partir du 1er janvier 2021 et tiennent compte des quatre années antérieures.

Entrée en vigueur

Pour les contrats individuels et collectifs facultatifs hors champs de la protection collective d’entreprise

Contrats responsables conclus ou renouvelés jusqu’au 31 décembre 2019 : les anciennes dispositions sont maintenues jusqu’à la plus prochaine échéance principale du contrat.

Exemple : Un contrat est souscrit ou renouvelé le 25 décembre 2019.  Maintien du bénéfice des dispositions antérieures du L. 871-1 du code de la sécurité sociale jusqu’à sa prochaine échéance principale, soit le 24 décembre 2020.  

Contrats conclus ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020 : ils sont tenus d’appliquer le nouveau cahier des charges du contrat responsable à leur date de souscription ou de renouvellement. 

Exemple : Un contrat est souscrit ou renouvelé le 2 juillet 2020.  Le contrat doit être adapté au nouveau cahier des charges du contrat responsable en matière de dispositifs d’optique médicale et pour certains soins prothétiques dentaires. Il devra par ailleurs être adapté à compter de l’échéance principale suivante, soit le 1er juillet 2021, en ce qui concerne les dispositifs d’aides auditives et certains soins dentaires prothétiques.

Contrats conclus ou renouvelés à compter du 1er janvier 2021 : ils sont tenus d’appliquer le nouveau cahier des charges du contrat responsable. E

Exemple : Un contrat est souscrit ou renouvelé le 2 juillet 2021.  Le contrat doit être adapté au nouveau cahier des charges du contrat responsable en matière de dispositifs d’optique médicale et d’aides auditives, ainsi que de soins dentaires prothétiques.

Contrats collectifs obligatoires et les contrats collectifs facultatifs qui relèvent de la protection sociale collective en entreprise 

Les actes instituant les garanties au sein de l’entreprise doivent normalement être adaptés :

·      Au 1er janvier 2020 pour les dispositifs d’optique médicale et certains soins prothétiques dentaires précisés par décret

·      Au 1er janvier 2021 pour les dispositifs d’aides auditives et certains soins prothétiques dentaires précisés par décret

Toutefois, afin de tenir compte des délais inhérents au processus de négociation collective, le bénéfice des dispositions d’exonérations sociales sous plafond (L. 871-1 du code de la Sécurité sociale) ne sera pas remis en cause, dans le cas d’un accord de branche ou d’une convention collective instaurant un régime de frais de santé directement mis en œuvre par l’entreprise ou d’un accord d’entreprise ou d’un accord référendaire qui ne serait pas modifié au 1er janvier 2020, si le contrat collectif souscrit par l’entreprise est mis en conformité au 1er janvier 2020 avec la nouvelle réglementation en matière de dispositifs d’optique médicale et de soins dentaires prothétiques. 

Les partenaires conventionnels et l’employeur restent néanmoins tenus par l’obligation de renégociation prévue par la loi, laquelle doit aboutir dans les meilleurs délais pour sécuriser l’application des dispositions de l’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale à compter de 2021.

Par ailleurs, les accords d’entreprise, référendaires ou décisions unilatérales de l’employeur qui opèrent par renvoi au cahier des charges du contrat responsable ou aux garanties du contrat d’assurance souscrit par l’employeur n’ont pas être modifiés. En effet, ces actes sont réputés mis en conformité avec le nouveau cahier des charges des contrats responsables dès lors que le contrat d’assurance a lui-même été mis en conformité. L’entreprise peut alors bénéficier des dispositions d’exonérations sociales du Code de la Sécurité sociale.

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